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saber de diabetes

23.11.2009. Por Marcelo González.

Dentro de las actividades que realicé en el XX Congreso de la SOCHED, asistí a la conferencia que el día sábado 14 de noviembre pasado dictó la Dra. Rossana Román, endocrinóloga infantil del Instituto de Investigaciones Materno Infantil del Hospital San Borja Arriarán y la Clínica Santa María.

La Dra. Román viene prácticamente llegando luego de un año de pasantía en el Bárbara Davis Center, en Colorado, USA, en donde estuvo especialmente dedicada al tema de monitoreo continuo y bombas de infusión de insulina. Por lo mismo es que me parecía muy interesante lo que ella nos pudiera decir en esta conferencia.

Así que a pesar de ser un sábado por la mañana, nos levantamos temprano y dijimos presente.

La Dra. Román comienza con una afirmación que para los que llevamos tiempo con diabetes no es nada nuevo: hay consenso en que hoy por hoy la diabetes tipo 1 obliga a combinar un tratamiento intensificado con un estricto control metabólico y así reducir las complicaciones crónicas. En la búsqueda de ese objetivo es que surge la necesidad de lograr mantener glicemias lo más normal posible evitando eso sí las hipoglicemias.

También sabemos que el control con glicemias capilares es una foto de un momento, sólo una parte de lo que ocurre a lo largo de todo el día. Cuatro, 5, 8 glicemias al día no bastan para saber qué ocurre en 24 horas, pero si son una ayuda. Y aunque uno se hiciera muchas glicemias, eso sería por decirlo de alguna manera... poco cómodo y bastante costoso para los parámetros que se manejan hoy en día.

Todavía son pocos los pacientes que se miden post prandial y muchos menos durante la noche, horas por cierto fundamentales para ajustar el control. ¿Cómo solucionar aquello?

Por años venimos escuchado que “EL” examen que de verdad nos dice cómo va el tratamiento es la HbA1c (hemoglobina glicosilada) Y es razonable, pues mide el promedio de las glicemias de los últimos 3 meses más o menos. Sin embargo hay algo que ese examen no registra: la variabilidad y fluctuaciones de la glucosa en sangre, es decir, cuánto sube o baja la glicemia y por qué período de tiempo.

El monitoreo continuo de glucosa (a nivel intersicial, es decir el espacio que hay entre las células) entrega información de qué ocurre a lo largo de todo un día. Y es que lo destacable del monitoreo de glicemia, en oposición al control capilar (el que obtenemos pinchando los dedos), es que muestra la dirección, magnitud, duración, frecuencia y causas de las variaciones de la glicemia. Esta información, convenientemente registrada y analizada, permite entender mejor lo que afecta el control metabólico de cada paciente en particular, y permite hacer los ajustes que tiendan a mejorar su tratamiento.

Brevemente les diré que el monitoreo contínuo es un sistema que permite realizar mediciones constantes de la glicemia intersicial. Esto se logra a traves de dos sistemas.

Uno, tipo Holter o ciego, en el que el pacientes lleva una cánula insertada bajo la piel y que va conectada a un equipo a través de un cable. Este equipo recibe los datos y los almacena. Al cabo de tres días, se descargan los datos en en un computador y se puede apreciar que fue lo que ocurrio en retrospectiva.
CGMS

El otro equipo, del que hay varias marcas comerciales, siendo las más conocidas Dexcom y Medtronic ( a Chile sólo llega esta última), funciona también con un sensor subcutáneo conectado a un transmisor. El transmisor envía inalámbricamente la informaciómn a un receptor que muestra en una pantalla y el tiempo real qué está ocurriendo con la glicemia, permitiendo tomar decisiones en el momento en relación a hipos o hiperglicemias.
Dexcom Seven Plus

Sensor
Guardian Real Time


Es sabido que los niños y adolescentes suelen ser un grupo en donde el control de la glicemia presenta numerosas dificultades, con tendencia a la hipoglicemia y problemas para ajustar las dosis de insulina. La responsabilidad del paciente también se suma como factor perturbador pues el autocontrol en esta etapa de la vida no es precisamente uno de sus objetivos... Si lo sabrán aquellos que tienen hijos adolescentes o ya pasaron por ello. Podría decirse entonces que este grupo debería ser considerado a la hora de seleccionar candidatos a monitoreo continuo, como medida de protección frente a las complicaciones crónicas derivadas de períodos de hipo e hiperglicemia.

Los estudios que existen dicen que el uso de monitoreo continuo se asocia a una menor variabilidad de la glucosa y con un mayor número de cambios de dosis y esquemas de administración de insulina.

En países desarrollados, el sistema que permite ver la glicemia en tiempo real, con alarmas de hipo e hiperglicemia, es una tremenda ayuda en el control de la glicemia día a día. Se usa mucho en embarazadas y en personas que hacen hipoglicemias asintomáticas. Pero está claro que el alto costo hace que en nuestro país su uso masivo se vea limitado.

Como es una tecnología reciente que está en pleno desarrollo, hay pocos estudios, sin embargo los que ya se han hecho demuestran cosas interesantes:

El uso continuo del monitoreo mejora el control metabólico. Se han informado reducciones de hasta un 0,6 % en la HbA1c. Sin embargo, esta reducción no se ha conseguido en el grupo de los adolescentes, sólo en niños y adultos.

Como fue mencionado anteriormente, el uso del sensor tiene mejores resultados en el grupo de personas mayores de 25 años.

El uso del sensor por más de 6 días a la semana genera mejores glicemias en el primer mes de monitoreo.

La mayor variabilidad de la glucosa intersicial estaría relacionada al aumento de calcificaciones coronarias (engrosamiento de las arterias), lo que aumentaría el riesgo de aterosclerosis.

La variabilidad de la glucosa se asocia a la severidad del dolor neuropático.

Las observaciones de monitoreo continuo en un número importante de pacientes revelan que pueden pasar desde 2,5 horas hasta 4 en promedio desde que se inicia la hipoglicemia antes de comenzar las convulsiones.


En la experiencia del equipo en el participa la Dra. Román en la Clínica Santa María en Santiago, el monitoreo continuo de glucosa les ha permitido educar y motivar a sus pacientes, ajustando el tratamiento, y por tanto mejorar su control metabólico.

Más allá de las ventajas, desgraciadamente la tecnología todavía no es perfecta y por ejemplo en el caso de las hipoglicemias nocturnas, por el hecho de tener la bomba tapada con la ropa de cama, las alarmas de la bomba no son escuchadas por los padres, y menos por el niño que ya está un tanto inconsciente por la baja.

Justamente son estas situaciones la que obligan a mejorar lo que tenemos. No basta con que la bomba vibre o suene. Y se está trabajando por ejemplo en el equipo se pueda conectar a un teléfono móvil, a un computador, envíe un mail o encienda una luz.
Algo se ha conseguido con la Paradigm Veo de Medtronic (de la que hace un tiempo hablamos aca mismo) que suspende la infusión de insulina por dos horas en caso de hipoglicemia severa según sea programada.



Falta camino por recorrer para que el uso de esta tecnología sea masiva. Falta camino para que el sueño del páncreas artificial se haga realidad. Lo importante acá es saber que ya existen nuevas herramientas para ser usadas como parte del tratamiento, principalmente de la diabetes tipo 1.
Es bueno saber también que hay profesionales chilenos, que con sus capacidades y visión de futuro son capaces de apostar por dichas herramientas para incorporarlas al manejo de sus pacientes y de esta forma mejorar su calidad de vida. Bien por ellos, bien por nosotros.




Fuente: Apuntes de Marcelo González y Libro Oficial de Resúmenes del XX Congreso Chileno de Endocrinología y Dabetes. Coquimbo,Chile, 12 al 14 de noviembre de 2009.





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